不靠藥物治療糖尿病

在胰島素和口服降血糖藥發明前，是怎麼治療糖尿病的呢？

透過認識喬斯林醫師（Elliott P. Joslin, M.D.），或許可以一探這個問題。喬斯林醫師生於1869年，是糖尿病領域集大成者。在喬斯林醫師行醫初期，沒有任何藥物可以治療糖尿病，得到糖尿病的嚴重程度，不亞於得到癌症。

現代糖尿病治療第一人－喬斯林醫師（Elliott P. Joslin, M.D.）

喬斯林醫師是第一位專精糖尿病治療的醫師，1916年出版了第一本糖尿病教科書《The Treatment of Diabetes Mellitus》，書中整理他治療一千名糖尿病患的臨床心得。

他1919年出版了《DIABETIC MANUAL – FOR THE DOCTOR AND PATIENT》，是第一本第一本指導病人如何控制血糖的書。這本書也是當時許多無法就醫的糖尿病患唯一的依靠。

他主張糖尿病治療要團隊合作，不只醫師，護理師，營養師也都應該介入其中，這在當時是非常先進的觀念。他也提出巡迴護理師，讓護理師走入社區，走入病患的家裡，指導病患使用胰島素，指導病患控制飲食和規律運動。這也是現在糖尿病衛教師（CDE, certified diabetes educators）的雛型。

哈佛醫學院的喬斯林糖尿病中心（Joslin Diabetes Center），也是喬斯林醫師在1956年創立的，現在仍然是全世界糖尿病研究的重鎮，每年許多醫療人員前往進修朝聖。

這麼樣一個喬斯林醫師，這麼樣一個不斷前進的糖尿病先鋒，在不斷研究糖尿病治療的路上，從無藥可用，只能靠飲食運動控制糖尿病，到胰島素出現糖尿病藥物治療取得第一線曙光，他都參與其中。他相關的記錄，是很好的資料，讓我們一窺一百年前的糖尿病治療。

一百年前的糖尿病概況

1916年那個年代，糖尿病可是說是不治之症。被診斷出糖尿病的病人，如果不治療，通常活不過一年。

喬斯林醫師的書中寫道：「被診斷出糖尿病，放棄接受治療的病患，其中87%在第一年會死於糖尿病引起的休克。但糖尿病是個慢性病，在發病的第一年應該是症狀輕微，不應該會嚴重到休克才對。」

喬斯林醫師的母親，也是糖尿病患，在1899年被診斷出糖尿病，她和喬斯林醫師一同制訂飲食計畫，運動計畫，診斷出糖尿病後，她又維持了九年的壽命。

那個時候，糖尿病相關的治療與檢驗都很粗糙，只能收集病患的尿液來推算糖尿病病況。那個時候，缺少胰島素造成的第1型糖尿病和胰島素阻抗造成的第2型糖尿病還沒被區分開。

斷食是當時唯一有效的治療方式

斷食（fasting），吃很少東西，是當時唯一有效的糖尿病治療法。減少因糖尿病引起的休克死亡，讓病人延長壽命，是那時治療糖尿病的最大目標。

1911年，透過動物實驗，Frederick Madison Allen醫師證實，攝取最小的熱量，能讓有糖尿病的狗存活較久。他開始在糖尿病患身上嘗試只吃液體食物，將碳水化合物減到零，每天攝取少於四百大卡熱量的飢餓療法。

這樣的飲食內容，可以讓糖尿病患的尿糖減到驗不出來，看起來就像沒有糖尿病那樣。但是這樣的飲食法很難長久執行，病人嚴重營養不良，壽命延長的有限。

持續的斷食，有酸中毒的風險。糖尿病酸中毒發生時，輕者口渴多尿，重者持續嘔吐，呼吸困難，甚至休克。最嚴重的酸中毒發生在沒有接受任何治療的糖尿病患，但即使有接受斷食治療的病患，仍可能發生程度較輕的酸中毒。斷食，同時避免酸中毒，這樣的治療不容易。

喬斯林醫師採用的斷食療法，跟Allen醫師的飢餓療法很類似。有點不一樣的是，喬斯林醫師執行的步驟是先求不傷身體，再求療效。喬斯林醫師認為斷食期的酸中毒風險是可以控制的，只要在正式執行斷食前，先把飲食中的脂肪減到最少。

在正式進行斷食的期間，病患能喝咖啡、茶、可可和蔬菜肉湯。同時喬斯林醫師認為這樣的斷食最多四天，是一種間竭性斷食的概念。斷食的目的是要讓尿中無糖，達到目的後，就可以逐漸的把食物增量，同時持續監測是否有尿糖。尿中沒有糖，就減少高血糖休克死亡的發生率。

上表是喬斯林醫師給病人的飲食處方記錄（出自參考資料3），可以看到在6、7、8連續三天的斷食後，9號開始，每天增加少許的碳水化合物和蛋白質，脂肪是最後才加回來的。給病人的飲食是以蔬菜為主，蔬菜提供幾乎所有的碳水化合物來源，再來就是吃雞肉和魚肉。到了斷食結束後的第十天，20號時，每天的熱量攝取是693卡，不到700卡，比一個便利商店便當還少。斷食以外的期間，對飲食份量的控制也是很嚴苛的。

靠著這樣的斷食療法，頻繁的監測尿糖和運動，病人在喬斯林醫師的治療下，診斷出糖尿病後，第一年死亡率降低到17%，比起放棄治療的87%死亡率，整整降低七成。

胰島素發明，第一個有效的糖尿病用藥問市

喬斯林醫師治療過很多病人，大發明家愛迪生也曾求診於他。他很有系統的整理他的病歷，將他的病人編號，歸納出治療的心得。

記錄中，病人2383號，36歲，男性，職業醫師，全名是喬治‧米諾醫師（Dr. George Minot）。

米諾醫師於1934年，因為對治療惡性貧血的貢獻，獲得了諾貝爾獎。在他的傳記中，詳細記錄他如何控制自己的糖尿病：

米諾醫師在1921年被診斷出糖尿病，他找上喬斯林醫師。喬斯林醫師開了飲食處方給他，依序減少飲食的份量，一個星期後，他每天只吃53克的碳水化合物，40克的蛋白質，15克的脂肪。這樣的飲食內容，提供的熱量只有525卡，是當時成年男性每天2000卡熱量的四分之一。

喬斯林醫師也指示他要記錄下飲食內容，監測自己的尿糖，這些對控制好他的糖尿病都很重要。

這樣的飲食法改善了米諾醫師的糖尿病，有效但並不好受，他必須嚴格控制自己的飲食內容，隨身帶著秤，以克為單位計算著可以吃進嘴裡的份量，長期承受著飢餓感。

米諾醫師的控糖人生，在1923年一月才獲得了改善。

1922年胰島素發明上市，它是治療糖尿病的第一個藥物，這神奇的荷蒙爾拯救了許多為糖尿病所苦，包括為糖尿病的斷食療法所苦的病患。提倡斷食療法治療Frederick Madison Allen醫師，也在胰島素治療普及後，放棄了斷食法，放棄了糖尿病，轉向治療高血壓的研究。

胰島素徹底的改變糖尿病的治療。也因為胰島素效果太好，擠壓了其他糖尿病藥物的上市。現在運用最廣的口服降血糖藥物metformin，1929年發明後，拖到1957年才正式上市可以使用。

喬斯林醫師開始處方胰島素給米諾醫師，米諾醫師的糖尿病獲得控制外，他的人生也豐富了起來。聖誕假期時，他能再次參與家人們的聖誕活動，享受聖誕大餐。他在治療貧血上的研究結果，也讓他獲得1934年的諾貝爾獎。

1960年，喬斯林醫師還做了塊扁額送給米諾醫師，讚嘆由於米諾醫師對糖尿病控制如斯巴達般嚴謹，能有這樣的學術成就並不意外。如果沒有胰島素的問市，米諾醫師可能無法享有這樣的成就。

謝幕後，斷食療法再度登場

在胰島素和口服降血糖藥發明前，即使是喬斯林醫師，也只能讓病人用斷食的方式來延續生命。在Frederick Madison Allen醫師的飢餓療法盛行的年代（1914-1922年），十歲以下的糖尿病童，只能再靠著斷食延續近三年的壽命，而三十歲的成年病患，也只能多延續近五年的壽命。無怪靠著斷食撐到能注射第一劑胰島素的病患們，被視為幸運的一群。

斷食療法能夠治療糖尿病的概念，最近又再次的被提起，能見度最高的是加拿大的腎臟科醫師Jason Fung，許多影片和文章，提倡斷食療法或許是治療肥胖和第2型糖尿病的好方法。

斷食療法能不能治療第2型糖尿病？如果可以的話，百年前只靠斷食療法治療糖尿病的年代，為什麼病患的死亡率還是這麼高？現代的斷食療法，或許有所改良，但前人的教訓擺在眼前，從喬斯林醫師的記錄中，我們已經看到，糖尿病患單靠斷食療法來控制血糖，除了酸中毒的風險外，死亡率也沒有大幅的改善。也就是說，在沒有藥物的合併治療下，單靠飲食要駕馭糖尿病並不實際，特別是血糖控制不良、糖化血色素偏高的病患。

戰勝糖尿病的三匹駿馬：胰島素（藥物）、飲食和運動

胰島素問市後，喬斯林醫師的治療著重以胰島素、飲食和運動三者為主，強調糖尿病患駕馭糖尿病，這三者缺一不可。他成立的喬斯林糖尿病基金會，就會這樣的形象做為標誌。這樣的概念，即使百年之後，仍然是治療糖尿病的重要原則。

本來只是為了解答以斷食療法治療糖尿病的成效，才認識了喬斯林醫師。沒想到喬斯林醫師的卓越，即使過了一個世紀，仍然發出耀眼而溫暖的光芒，是我意外的收穫。

百年前第一本喬斯林醫師寫的第一本糖尿病教科書中，就提到要讓糖尿病患覺得是在學校學習控制糖尿病，而不是在醫院接受糖尿病治療。這樣的想法，開枝散葉，現代糖尿病的治療重視的是病人的自我照護與學習。飲食是自我照護中重要的一環，但不是唯一的，治療糖尿病應該是全面性的照顧，飲食、藥物、運動和血糖監測。

不靠藥物治療糖尿病，一百年前人們已經這麼做了，如果那時候的斷食治療不能控制糖尿病，那為什麼現在的斷食治療可以呢？在無法回答這個問題之前，糖尿病患不應該貿然採取斷食治療。

 

參考資料：

1. BARNETT, DONALD M. “ELLIOTT P. JOSLIN, MD: A CENTENNIAL PORTRAIT."
2. Joslin, Elliott P. “The treatment of diabetes mellitus." Southern Medical Journal 41.4 (1948): 386.
3. Joslin, Elliott Proctor. A diabetic manual for the mutual use of doctor and patient. Lea & Febiger, 1919.