前言
承（上）篇，我們認識伯恩斯坦醫師(Richard K. Bernstein, M.D.)這位很特別的醫師。現代糖尿病的治療，強調飲食、運動、藥物、自我監測四個部份都能幫助糖尿病患控制血糖。在推行自我監測血糖這塊，伯恩斯坦醫師可說是始祖，他也由自己與許多病人的血糖監測數據，發展出自己治療糖尿病的一套邏輯，也就是「Dr. Bernstein Diabetes Solution」這本書的內容。這本書除了內容很豐富之外，很多論點也很顛覆主流醫學的論調。底下我把書中關於「血糖控制」與「如何飲食」部份的內容摘錄出來。
在開始介紹這本書之前，要提醒大家，以下的文章並不能取代專業的醫療照護。糖尿病患有任何的健康相關問題，應該定期的回診，與您的醫師及衛教師討論。如果要進行任何大幅度的飲食或生活習慣的調整，請務必告知您的醫師及衛教師！
內容摘要
伯恩斯坦醫師談血糖控制
正常的血糖值是83mg/dL。
伯恩斯坦醫師認為，沒有糖尿病的正常人，血糖值大多落在75-90mg/dL之間，所以他在設立病患的血糖目標時，大多設定在83mg/dL，也就是跟正常人一樣。他強調，83mg/dL這個目標並不是血糖的平均值，而是一天24小時都要達到的血糖目標。如果是有嚴重胃輕癱（食物在胃中停留過久，拉長整體消化的時間）的第一型糖尿病患，血糖目標可以設定高一點，因為他們在餐後有更高的低血糖風險。要達到血糖目標的過程，也要注意血糖值不能低於70mg/dL，以避免低血糖。
伯恩斯坦醫師的少量法則 (The laws of small numbers)
伯恩斯坦醫師說的「少量法則」，是指在控制血糖時，許多的影響因素都應該控制在最少。如果你想要控制好血糖，就必須讓血糖可以預測；影響血糖的因素，當它的量愈少預測誤差就小，量愈大預測誤差就大。
「少量法則」應用在飲食中的醣類上，就是要選擇吃少量且緩慢分解又營養的醣類，讓你的血糖不要上下搖擺。美國糖尿病學會(ADA)在2010年提供的飲食金字塔，建議每餐至少要含有84克的醣類。如果你是一名體重63公斤不肥胖的第一型糖尿病患，1克醣類會升高約5mg/dL的血糖。但食品包裝上的營養標示被允許有20%的誤差，所以當你認為你吃進84克醣類時，可能有正負17克的誤差，這代表血糖會有85mg/dL的誤差。如果你的血糖目標是100mg/dL，這意味著當你注射對應84克醣類的胰島素劑量時，血糖值可能會落在15到185mg/dL之間，這就是誤差！
「少量法則」應用在胰島素劑量上，伯恩斯坦醫師建議每次胰島素的注射劑量不應超過7單位。因為當你胰島素使用劑量愈多，不確定性愈高。明尼蘇達大學做過研究，當注射20單位的胰島素在手臂時，每次進入血液中的比例有39%的誤差；當注射在腹部時，每次誤差有29%，所以當時研究者下的結論是建議注在腹部比較好。但29%的誤差其實還是很大，對一個體重63公斤的成年人來說，1單位胰島素通常能降低40mg/dL的血糖，20單位胰島素有29%誤差，表示240mg/dL的血糖誤差（20U x 29% x 40mg/dL）。而當使用大劑量的胰島素時，胰島素的作用時間也會比想像中久。曾經有研究試驗一次注射70單位大劑量的常規型胰島素，結果發現影響血糖時間長達一個星期，而不是仿單寫的4-12小時。
建議用單純的葡萄糖來矯正低血糖。
糖尿病患在低血糖發作時，應該用最單純的葡萄糖來升高血糖。這也是因為可預測性。許多含醣食物甚至是糖果，都混合有快速和緩慢吸快的醣類。在伯恩斯坦醫師年輕時，當他使用含醣食物來矯正低血糖後，血糖有時升到很高；當時他的糖尿病醫師認定這是所謂的低血糖反彈。但其實這是複合醣類食物造成的不穩定升糖效果，因為混雜了快速和緩慢吸收的醣，造成升糖的效果無法預測，所以低血糖時最適合用來升高血糖的就是單純的葡萄糖。
只要吃太飽，即使整體醣份不多，血糖仍有可能升到很高。
伯恩斯坦醫師還提到了他稱之為中國餐館效應(the Chinese restaurant effect)的現象。一名第一型糖尿病患很疑感的詢問伯恩斯坦醫師，為什麼他每次游完泳後，血糖就從90mg/dL升高到300mg/dL，明明他游泳前只有吃些生菜當點心啊？實際上這個病患所謂的一些生菜，是一整顆生菜，換算起來裡頭含有10克的醣類。但這種份量的醣類也不至於會把血糖升高這麼多啊？原因是在當食物經過消化道時，會刺激小腸的前段釋放腸泌素，這些腸泌素會刺激胰島素的釋放。然而胰臟釋放胰島素時，會同時釋出升糖素以緩衝胰島素降血糖的效果，避免胰島素一下子把血糖降太低。當你是體內缺少胰島素的糖尿病患（像第一型糖尿病患），大量的食物就算不會增加胰島素的釋放，仍然會增加升糖素的釋放，進而增加血糖，即使你吃的是無法消化的木屑也一樣。所以第一型糖尿病患不管吃什麼，記得別讓自己飽到不行。（這是不是表示傅爾曼醫師建議吃大量蔬菜的飲食，不適合第一型糖尿病患呢？）
伯恩斯坦醫師還介紹了不少輔助控制血糖的小技巧。比如我們可以使用尿糖試紙來測試食物中是否含有不必要的醣類。液體的食物可以用試紙直接測，固體的食物咀嚼後用試紙測口水就可以知道有沒有醣存在。另外像測血糖時，指甲根部也是可以採血的替代部位，如附圖，這樣的方式讓需要手指精密工作的人，也能安心測血糖。
伯恩斯坦醫師談如何飲食
飲食內容應該要避免餐後胰島素迅速的分泌。
關於飲食很重要的是要先知道體內的胰島素怎麼分泌。當我們開始吃飯後，很快地在5分鐘內會快速分泌第一期的胰島素，讓血糖不要快速上升；接下來隨著食物開始消化，會緩慢分泌第二期胰島素。
第二型糖尿病患者，第一期胰島素的分泌會減少，要靠第二期胰島素才能把血糖降下來；第一型糖尿病患則完全沒有第一期和第二期的胰島素分泌。糖尿病飲食的重點，在於避開快速吸收的醣類，血糖也就不會快速升高，有缺陷的第一期胰島素分泌也就不造成問題。
伯恩斯坦醫師的飲食原則。
飲食計畫的最優先原則，就是在跟你的醫師討論並調整用藥之前，不要改變你的飲食。
原則一、減少飲食中含有簡單醣類的所有食物。這不單單指砂糖，還包括麵包的快速分解的醣類。如剛剛提過的胰島素分泌模式，減少簡單醣類，血糖才不會快速上升。
原則二、限制你醣類的總攝取量。你的醣類攝取量要下降到你身體的第二期胰島素分泌或你注射的胰島素能把餐後的血糖降下來的程度。理想上你的餐後血糖跟餐前血糖應該要一樣，不會有增加，你也就可以避免胰臟分泌胰島素的beta細胞過度操勞。營養學中，有所謂的必需胺基酸（從蛋白質來）和必需脂肪酸（從脂肪來），但是沒有所謂的必需醣類。醣類的攝取量沒有必要太多。伯恩斯坦醫師通常建議成年糖尿病患早上不要吃超過6克的醣類（早餐不一定要吃醣類），午餐吃12克，晚餐吃12克，當然這些醣類食物必須是吸收慢低GI值的醣類。
原則三、當你不餓時，就不要再吃東西，不要讓自己太飽。在上一餐進食後的4小時內，你都不應該再吃東西。
原則四、保持每一餐醣類和蛋白質的比例。不要大小餐，不然你的降血糖藥物會造成嚴重的低血糖。醣類和蛋白質是飲食中血糖的主要來源，所以把每天三餐的醣類及蛋白質食物的量維持固定很重要，特別是如果有服用降血糖藥物的患者。如果你沒有注射胰島素，或者沒有消化系統的問題的話，飲食中的蛋白質含量，不需要特別的限制。
原則五、最後，要堅持執行你的飲食計畫。
糖尿病患不該碰的「禁忌食物」。(詳細清單請見伯恩斯坦醫師的網站）
糖或代糖
- 粉狀的代糖有的還是含有糖，可以用尿糖試紙測試。
- 所有簡單醣類，它們會迅速影響血糖。
- 所有糖果，即使它號稱無糖的。
- 蜂蜜或果糖。
- 減肥食品或無糖食品。
甜的或澱粉含量多的蔬菜
- 像是甜菜、胡蘿蔔、玉米、馬鈴薯、蕃茄。
水果和水果汁
- 所有的水果都不建議，除了酪梨之外。伯恩斯坦醫師自述他從1970年後就沒吃過水果了。
某些乳製品
- 牛奶和軟起司，調味優格都不行。
穀類和榖類製品
- 麵包和餅乾
- 米飯和比薩
- 早餐麥片
再製食品
- 各種甜點
- 零食點心
- 蛋白質能量棒
- 罐裝濃湯
那還能吃什麼呢？需要吃營養補充品嗎？
伯恩斯坦醫師建議，糖尿病患的飲食內容應該是蔬菜、肉、魚、禽肉、海鮮和蛋（完整的列表可以在這裡找到）。許多低醣的蔬菜含有豐富的營養素，不攝取它們會造成你營養不良。如果血糖維持的夠好，並且一週至少吃一或兩次以上的紅肉，還有各式各樣的蔬菜類，你應該就不需要什麼營養補充品。如果額外攝取太多的維他命和礦物質，可能會阻礙體內的微量營養素的生成或吸收。只有維他命D3會建議額外補充，因為現代生活普遍都缺乏它。
我的看法
一開始提到的拉布先生，他就是採用伯恩斯坦醫師控制血糖的方法。我跟拉布先生吃過飯，見識過他特殊的飲食方式。我們細心挑選的在地美食拉布先生的筷子動都沒動，因為裡面的醣類太多。好不容易找到野菜火鍋是他比較能接受的飲食，但我們還是得特別交待餐廳，只要用清水來煮他的火鍋就好，不要餐廳準備的高湯，每頓飯都讓我們絞盡腦汁。在台灣採用這樣的飲食方式，是非常麻煩的。
這麼麻煩的低醣飲食到底值不值得呢？以伯恩斯坦醫師和拉布先生兩位病史都50年以上的第一型糖尿病患來看，他們的身體狀況都控制的很好，伯恩斯坦醫師即使高齡80幾歲，現在還在網路上與病友視訊，解答病友的問題；拉布先生雖然看起來體型微胖，但血脂肪和血糖的數值跟正常人一樣，使用的胰島素劑量也相對的少。拉布先生跟我說過，年輕時他的血糖也是控制的一團亂，直到三十幾歲接觸到伯恩斯坦醫師，他才學習到如何控制他的血糖。伯恩斯坦醫師從自己的經驗發展出來的血糖控制法，我想是有道理的，對伯恩斯坦醫師和拉布先生來說，這一切是值得的。
伯恩斯坦醫師在書中寫道：「每個人需要個人化的飲食計畫，因為我們沒辦法預測每個人對食物或藥物的反應，但是我們可以用試誤法找出來。」如果要採行這樣的血糖控制法，前提是病患本身必須對糖尿病有深入的瞭解，對飲食的醣類也要更精密的計算，要能掌控自己的身體狀況。而且最重要的是，病患一定要跟自己的主治醫師取得共識，在病患、醫師、衛教師、家人的密切配合下，才有可能達成伯恩斯坦醫師描述的目標。我會說這樣的血糖控制不容易，但值得我們思考跟學習。
糖尿病生活指南 